Инструкция: как оказать первую помощь при отравлении изониазидом.

1. Введение

1.1 Что такое изониазид?

Изониазид (изониацетил‑гидразид) - синтетическое лекарственное средство, относящееся к группе ингибиторов кислорода‑зависимого фермента (ингибиторов каталазы) и применяемое в терапии туберкулёза. Химически это кристаллическое соединение, растворимое в воде и спирте, обладающее слабым ароматическим запахом.

Основные характеристики изониазида:

молекулярная формула C₆H₇N₃O₂, молекулярная масса 137,14 г/моль;
активный метаболит - активный ацетил‑пиридин‑карбоксилат, образующийся в печени под действием фермента N‑ацетилтрансферазы;
биологическое действие: подавление синтеза микобактериального миколата, что приводит к гибели Mycobacterium tuberculosis;
терапевтическая доза для взрослых обычно составляет 300-500 мг в сутки, разделённая на 1-2 приёма;
токсичность проявляется при превышении суточной дозы более чем в 2‑3 раза, а также при нарушениях функции печени, почек или при совместном приёме алкоголя.

Изониазид обладает высокой степенью абсорбции из желудочно‑кишечного тракта (около 90 %). После системного распределения препарат проникает в большинство тканей, включая центральную нервную систему, где может вызывать нейропатические осложнения. Метаболизм происходит преимущественно в печени, вывод осуществляется почками в виде неизменённого вещества и метаболитов.

Токсический профиль изониазида включает:

гипогликемию вследствие повышения секреции инсулина;
нейротоксичность, проявляющуюся периферической и центральной нейропатией;
гепатотоксичность, проявляющуюся повышением ферментов печени;
возможные аллергические реакции (кожный зуд, сыпь).

Понимание химической природы и фармакологического действия изониазида необходимо для своевременного распознавания симптомов отравления и выбора адекватных мер первой помощи.

1.2 Механизм действия и токсичность

Изониазид (INH) - препарат первой линии против туберкулёза, воздействующий на бактериальную стенку. После всасывания в печени фермент каталаз‑пероксидаза (KatG) окисляет изониазид до активного гидразидного метаболита. Полученный комплекс связывается с NAD⁺, образуя аденозин‑динуклеотид‑инозин‑гидразид, который ингибирует фермент InhA - редуктазу, участвующую в синтезе миколовых кислот. Прекращение производства миколовых кислот нарушает целостность клеточной стенки микобактерий, что приводит к их гибели.

Токсическое действие проявляется при превышении предельно допустимых доз и характеризуется несколькими патогенетическими механизмами. 1) Гидразидные метаболиты (ацетилгидразин, гидразид) образуют реактивные эпоксиды, вызывающие окислительный стресс в гепатоцитах и, как следствие, гепатотоксичность. 2) При метаболизме изониазида происходит конъюгация с пиридоксальфосфатом (активной формой витамина В6), что приводит к его дефициту; дефицит витамина В6 нарушает синтез нейромедиаторов и вызывает центральные и периферические неврологические расстройства. 3) Высокие концентрации препарата способны прямым воздействием подавлять дыхательные ферменты в митохондриях, провоцируя энергетический дисбаланс в нейронах.

Клинические проявления отравления:

тошнота, рвота, боли в животе;
желтуха, повышение ферментов АЛТ/АСТ;
судороги, спутанность сознания, гиперактивность (при недостатке витамина В6);
онемение, покалывание конечностей, глутаторный паралич (периферическая нейропатия);
гипотензия, тахикардия при тяжёлой интоксикации.

Токсичность усиливается при сочетании с алкоголем, другими гепатотоксичными препаратами и генетическими вариантами фермента NAT2, отвечающего за ацетилирование изониазида. Понимание этих механизмов позволяет своевременно распознать отравление и инициировать антидотную терапию (высокие дозы пиридоксина) и поддерживающие мероприятия для защиты печени.

1.3 Группы риска

При отравлении изониазидом особое внимание следует уделять группам, у которых вероятность развития тяжёлых осложнений выше среднего.

Взрослые старше 65 лет; возраст снижает способность печени к детоксикации и замедляет выведение препарата.
Дети и подростки; в их организме ускоренный метаболизм и меньший объём распределения повышают концентрацию токсина.
Пациенты с нарушением функции печени (цирроз, хронический гепатит); печёночные ферменты, участвующие в ацетилировании изониазида, работают недостаточно эффективно.
Люди с хронической почечной недостаточностью; снижение клиренса усиливает системную нагрузку.
Беременные и кормящие женщины; трансфер через плаценту и в грудное молоко увеличивает риск для плода и новорождённого.
Индивиды, принимающие препараты, подавляющие фермент N‑ацетилтрансферазу (например, некоторые противосудорожные средства); взаимодействие приводит к накоплению изониазида.
Люди с генетической предрасположенностью к медленному ацетилированию; такие пациенты имеют более высокий уровень свободного изониазида в крови.
Пациенты с предшествующей периферической нейропатией; токсическое действие усиливается, что ускоряет развитие неврологических симптомов.
Алкоголики; хроническое употребление алкоголя усиливает нагрузку на печень и ухудшает метаболизм препарата.
Лица, совершившие преднамерённый приём больших доз; риск острой токсической реакции резко возрастает.

Идентификация этих категорий позволяет своевременно адаптировать меры первой помощи и предусмотреть более интенсивное наблюдение.

2. Признаки и симптомы отравления изониазидом

2.1 Начальные симптомы

Изначальные проявления отравления изониазидом появляются в течение 30-60 минут после контакта и могут быстро прогрессировать. На первом этапе наблюдаются:

Головокружение, чувство слабости, нарушение координации движений.
Тошнота, рвота, иногда с примесью крови.
Появление потливости, учащённое дыхание, тахикардия.
Психическое расстройство: тревожность, раздражительность, возможные галлюцинации.
Судороги или спазмы мышц, особенно в конечностях.

Эти симптомы требуют немедленного вмешательства: обеспечение проходимости дыхательных путей, контроль частоты сердечных сокращений и уровня сознания, подготовка к введению антидота. При их появлении нельзя откладывать вызов скорой помощи.

2.2 Развитие состояния

При отравлении изониазидом состояние пострадавшего развивается по характерным фазам, каждая из которых требует отдельного наблюдения и корректировки действий.

Первый час после контакта характеризуется нарушением нервной проводимости. Чаще всего наблюдаются головокружение, тошнота, рвота, а также судороги, которые могут быть как отдельными эпилептикоидными приступами, так и полным статусом эпилептикус. Параллельно проявляются кардиоваскулярные расстройства: тахикардия, аритмии, гипотензия. На этом этапе уровень глюкозы в крови может резко падать, что усиливает неврологические симптомы.

В течение 2-6 часов усиливаются центральные проявления. Наблюдаются спутанность сознания, агитация, кома. Параллельно усиливаются гастроинтестинальные реакции - продолжающиеся рвоты, диарея, возможна гиперсекреция желудочного сока. При наличии предрасположенности к гиперкалиемии развивается кардиомиопатия, проявляющаяся удлинением QT‑интервала и рискованными аритмиями.

Через 12-24 часа может возникнуть системный метаболический дисбаланс. Гипогликемия усиливается, требуя повторных введений глюкозы. Появляются признаки печёночной дисфункции: желтушность, повышение ферментов АЛТ/АСТ. Периферическая нервная система проявляет слабость мышц, снижение рефлексов, возможна параличная картина.

Поздний период (более 24 часов) характеризуется риском развития длительных неврологических последствий - периферическая невропатия, психические нарушения. При отсутствии своевременной терапии может развиться острая почечная недостаточность, обусловленная метаболическим ацидозом и гиперуремией.

Для контроля развития состояния необходимо:

измерять уровень глюкозы каждые 30 минут в первые 2 часа, затем каждый час;
фиксировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений каждые 15 минут;
вести мониторинг ЭКГ (особенно QT‑интервал);
проверять функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин) и почек (креатинин, мочевина) каждые 6 часов;
оценивать уровень сознания по шкале Кома‑Глазго каждые 30 минут.

Постоянный анализ динамики этих параметров позволяет своевременно выявить переход в более тяжёлую фазу и скорректировать лечение, включая введение глюкозы, антиконвульсантов, препаратов, нормализующих электролитный баланс, и при необходимости - гемодиализ.

2.3 Тяжелые проявления

Отравление изониазидом может привести к развитию тяжёлых клинических состояний, требующих немедленного реагирования. Ключевые проявления включают:

Судороги, часто устойчивые к обычным противосудорожным препаратам.
Потеря сознания, прогрессирующая до коматозного состояния.
Тяжёлая гипогликемия, сопровождающаяся потемнением кожи, потливостью и тахипноэ.
Метаболический ацидоз с понижением pH крови ниже 7,2, вызывающий гипервентиляцию и тахикардию.
Кардиологические нарушения: аритмии, в том числе желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
Периферическая гипотензия, сопровождающаяся слабостью и падением артериального давления.

При возникновении перечисленных состояний необходимо выполнить следующие действия:

Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь, указав подозрение на отравление изониазидом.
Обеспечить проходимость дыхательных путей, при необходимости выполнить интубацию.
Поддержать вентиляцию: обеспечить кислородной маской или искусственной вентиляцией при дыхательной недостаточности.
Ввести 50 % глюкозный раствор внутривенно (0,5-1 г/кг) для коррекции гипогликемии; при отсутствии доступа к глюкозе - использовать глюкагон.
При подтверждённом ацидозе быстро ввести натриевый бикарбонат (1-2 мЭкв/кг) до стабилизации pH.
При судорожных состояниях применить бензодиазепины (лориазаепам 0,1 мг/кг) или барбитураты, учитывая возможную резистентность к препаратам первой линии.
При аритмиях - подготовить препараты для стабилизации ритма (например, аденозин при пароксизмальной тахикардии) и обеспечить мониторинг ЭКГ.
Поддержать гемодинамику: при гипотензии - инфузию кристаллоидов, при необходимости - вазопрессоры (норадреналин, фенилэфрин).

Контрольные измерения: уровень глюкозы в крови каждые 15 минут, артериальный газовый анализ для оценки кислотно‑щелочного статуса, непрерывный мониторинг ЭКГ и артериального давления. При отсутствии улучшения в течение 10-15 минут - подготовить к проведению гемодиализа для ускоренного вывода изониазида.

Эффективное управление тяжёлыми проявлениями отравления изониазидом требует строгого соблюдения алгоритма, быстрых действий и постоянного наблюдения за жизненно важными показателями.

3. Неотложная помощь на месте происшествия

3.1 Оценка ситуации и вызов скорой помощи

При подозрении на отравление изониазидом первым действием является оценка обстановки. Необходимо убедиться, что место происшествия безопасно для пострадавшего и спасателя: при наличии газовых выделений следует быстро выйти из зоны, закрыть окна и двери, если это возможно, и проветрить помещение.

Далее фиксируются проявления у пострадавшего: одышка, кашель, боли в груди, головокружение, тошнота, рвота, изменения сознания. Оценка тяжести проводится по степени нарушений дыхания и сознания. При признаках угрожающих жизни (потеря сознания, отсутствие дыхания, сильная гипотензия) требуется немедленное вмешательство.

После первичной оценки следует вызвать скорую медицинскую помощь. При звонке в экстренную службу необходимо сообщить:

Тип отравления - изониазид.
Количество и форму вещества (таблетки, порошок, раствор).
Время контакта и количество принятых или вдыханных доз.
Текущее состояние пострадавшего: наличие дыхательных затруднений, потери сознания, судорог.
Возраст, вес, наличие хронических заболеваний и принимаемых препаратов.
Местонахождение эпидемической зоны и условия доступа к пострадавшему.

Оператору следует уточнить, требуется ли оказание первой помощи до прибытия бригады (например, поддержание проходимости дыхательных путей, контроль состояния). После завершения звонка спасатель поддерживает пострадавшего в безопасном положении, контролирует дыхание и пульс, готовит место для прибывающих медиков.

3.2 Меры безопасности для оказывающего помощь

Оказание первой помощи при отравлении изониазидом требует строгого соблюдения мер безопасности, чтобы защитить как пострадавшего, так и самого помощника. Нарушения могут привести к дополнительному воздействию токсина, ухудшению состояния пострадавшего и возникновению профессионального отравления.

Надеть защитные перчатки из непористого материала (нитрил, латекс) перед контактом с биологическими жидкостями и лекарственными препаратами.
При работе в закрытом помещении обеспечить вентиляцию: открыть окна, включить вытяжной вентилятор или использовать переносной воздушный фильтр.
При возможности использовать индивидуальный респиратор (маска с фильтром класса P2 или выше) для защиты органов дыхания от паров изониазида.
Очистить рабочее место от посторонних предметов, которые могут стать источниками загрязнения; разместить необходимые средства (антидот, растворы для промывания) в пределах досягаемости.
После завершения процедуры снять средства индивидуальной защиты, поместить их в герметичный контейнер и утилизировать согласно протоколу обращения с опасными отходами.
Провести промывание рук с мылом не менее 20 секунд, затем обработать антисептиком.
Оценить собственное самочувствие: при появлении головокружения, тошноты, одышки немедленно обратиться к врачу и сообщить о потенциальном контакте с изониазидом.
Поддерживать связь с диспетчером скорой помощи: информировать о примененных мерах и о состоянии как пострадавшего, так и помощника.

Соблюдение перечисленных пунктов минимизирует риск вторичного отравления и обеспечивает безопасные условия для эффективного оказания помощи.

3.3 Первоочередные действия

3.3.1 Поддержание проходимости дыхательных путей

При отравлении изониазидом может возникнуть нарушение проходимости дыхательных путей из‑за снижения сознания, рвотных рефлексов или отёка слизистой. Своевременное обеспечение проходимости дыхательных путей снижает риск гипоксии и осложнений.

Оценить состояние дыхательных путей: проверить наличие звука дыхания, реакцию на голос, наличие рвотных масс в ротовой полости.
При обнаружении инородных предметов или рвотных выделений немедленно выполнить их удаление при помощи пальцевой санации или аспиратора.
Поставить пострадавшего в положение «на бок», если сохраняется сознание, чтобы предотвратить попадание рвотных масс в трахею.
При отсутствии сознания и невозможности поддержать собственный дыхательный путь - установить оральный или назальный дыхательный канюлю (офтальмологический катетер, гелевый пакет).
При признаках тяжёлой обструкции или невозможности обеспечить достаточную вентиляцию - выполнить интубацию трахеи с последующим подключением к кислородному источнику.
Подать кислород высокой концентрации (10-15 л/мин) через маску или трубку до прибытия скорой помощи.
Постоянно контролировать пульс, частоту дыхания и уровень насыщения крови кислородом; при ухудшении параметров - усилить вентиляцию искусственным способом.

Эти действия позволяют сохранить проходимость дыхательных путей и обеспечить адекватный оксигенационный статус до начала специфической терапии.

3.3.2 Обеспечение адекватного дыхания

При подозрении на отравление изониазидом первым приоритетом является поддержание проходимости дыхательных путей и обеспечение эффективного газообмена. Оценка дыхания производится сразу после снятия угрозы для дыхательных путей. При отсутствии самостоятельного дыхания необходимо немедленно приступить к искусственной вентиляции лёгких.

Ключевые действия:

Проверка проходимости дыхательных путей. Удалить любые видимые препятствия, при необходимости выполнить манёвр Геймлиха или интубацию.
Оценка дыхательной активности. Наблюдать за движением грудной клетки, слушать дыхательные шумы, измерять частоту и глубину вдохов.
Обеспечение кислородом. Подключить маску с кислородом 10-15 л/мин; при тяжёлой гипоксии - использовать высокопоточный кислородный поток (≥ 30 л/мин) через неинвазивный интерфейс.
Искусственная вентиляция. При отсутствии самостоятельного дыхания выполнить 2‑минутную вентиляцию мешком с кислородом (рекомендованный объём - 500-600 мл при каждом вдохе, частота 10-12 вдохов/мин). При невозможности обеспечить адекватный объём вентиляции - приступить к интубации и подключению к аппарату ИВЛ.
Контроль эффективности. Через 2‑3 минуты проверить наличие пульса, уровень сатурации (SpO₂ ≥ 94 % при подаче кислорода), а также частоту и амплитуду дыхательных движений.

При наличии признаков тяжёлой гиповентиляции (брадипноэ, асимметрия грудной клетки, снижение уровня кислорода) необходимо немедленно перейти к механической вентиляции. При подозрении на развитие отёка лёгкого, вызванного токсическим воздействием, предпочтительно использовать положительное эндотрахеальное давление (PEEP) в диапазоне 5-8 см H₂О для улучшения кислородного обмена.

После стабилизации дыхания следует приступить к дальнейшему лечению отравления, включая введение антидота (пиридоксина) и коррекцию метаболических нарушений, однако поддержка дыхания остаётся критическим элементом спасения жизни.

3.3.3 Поддержание кровообращения

При отравлении изониазидом часто наблюдается гипотензия и снижение сердечного выброса, поэтому поддержание кровообращения является критическим этапом оказания первой помощи.

Первый шаг - оценка состояния сосудистой системы. Пальпация лучевой артерии, измерение частоты и силы пульса позволяют определить наличие сердечной недостаточности. При отсутствии пульса необходимо незамедлительно начать сердечно‑легочную реанимацию (СЛР) в соответствии с установленными протоколами: 30 компрессий грудной клетки, 2 вентиляции, повторять цикл до прибытия скорой помощи.

Если пульс присутствует, но артериальное давление ниже 90/60 мм Hg, следует обеспечить объёмную нагрузку. Внутривенно вводят изотонический раствор (0,9 % натрия хлорида) в количестве 500 мл в течение первых 15 минут, затем при необходимости продолжают инфузию до стабилизации гемодинамики. При отсутствии ответа на жидкостную терапию применяют вазопрессоры (нотравалин, адреналин) в дозах, рекомендованных для экстренной медицины.

Контроль за состоянием сердца и сосудов осуществляется с помощью автоматизированного измерения артериального давления, ЭКГ и мониторинга кислородного насыщения. При появлении аритмий требуется немедленное вмешательство: при желудочковой тахикардии - дефибрилляция, при брадиаритмии - атропин внутривенно (0,5 мг).

Обеспечение адекватного объёма циркулирующей крови и поддержание артериального давления позволяют сохранить приток кислорода к мозгу и жизненно важным органам, снижая риск необратимых повреждений. После стабилизации пациент переводится в стационар для дальнейшего наблюдения и специфической терапии отравления изониазидом.

3.4 Профилактика дальнейшего всасывания

3.4.1 Прием активированного угля

При отравлении изониазидом активированный уголь применяется в качестве адсорбирующего средства, способного уменьшить системную абсорбцию препарата при своевременном введении. Эффективность достигается, если препарат попадает в желудочно-кишечный тракт в течение первого часа после приема.

Рекомендованная доза активированного угля для взрослых составляет 1 г / кг массы тела, но не менее 25 г и не более 100 г. Для детей доза рассчитывается 1 г / кг, с ограничением в 25 г. Уголь следует развести в 200-250 мл тёплой воды или изотонического раствора, обеспечить однородную суспензию без комков.

Алгоритм введения:

Убедиться в отсутствии противопоказаний (перфорация ЖКТ, активный рвотный рефлекс, тяжёлая дегидратация).
Приготовить смесь угля и жидкости, тщательно перемешать.
Ввести через зонд или шприц-гафку в желудок, обеспечить полное поступление раствора.
После введения стимулировать откашливание, если пациент находится в сознании, чтобы предотвратить попадание в дыхательные пути.
При необходимости повторить дозу через 2-4 часа, если количество поглощённого изониазида превышает 50 мг/кг или симптомы продолжают ухудшаться.

Контроль после применения включает оценку уровня сознания, частоты дыхания и сердечного ритма, а также мониторинг концентрации плазменного изониазида при наличии лабораторных возможностей. При отсутствии улучшения в течение 30-60 минут следует переходить к дальнейшим мерам, таким как введение пиридоксина и коррекция метаболического ацидоза.

3.4.2 Промывание желудка (в условиях стационара, при необходимости)

Промывание желудка при отравлении изониазидом выполняется в условиях стационара только при наличии показаний. Основные критерии: обнаружение в просвете желудка значительного количества препарата, поступившего менее чем за 1 час до обращения, а также отсутствие противопоказаний, таких как потеря сознания, судороги, гипоксия, значительные травмы пищевода или желудка.

Для процедуры требуется:

стерильный набор для гастролизации (трубка, насос, шприцы);
изотонический раствор (0,9 % NaCl) объемом 1-2 л;
система аспирации с контролем давления;
мониторинг ЭКГ, артериального давления, насыщения кислородом.

Этапы промывания:

Обеспечить проходимость дыхательных путей, при необходимости - интубировать трахею.
Ввести назогастральную трубку в желудок под визуальным контролем (рентген или эндоскопия) до уровня кардиального отверстия.
Подсоединить насос, установить отрицательное давление не более -20 см H₂O, чтобы избежать травмы слизистой.
Ввести 200-300 мл раствора, затем аккуратно откачать; повторять ввод‑откачку до получения прозрачного вывода или до исчерпания препарата (обычно 4-6 циклов).
После завершения процедуры удалить трубку, обеспечить полное восстановление проходимости желудка, при необходимости - назначить антиэметики и препараты, уменьшающие всасывание изониазида (например, натрия бикарбонат).

Контрольные меры после промывания:

повторный анализ крови на концентрацию изониазида;
наблюдение за функцией печени и почек в течение 24 ч;
профилактика гипокалиемии и кислотно‑щелочного дисбаланса;
при признаках системной интоксикации - введение антидота (пиридостигмин) и поддержка гемодинамики.

Промывание желудка является временной мерой, направленной на снижение нагрузки организма токсином до начала специфической терапии. При отсутствии показаний процедура не проводится, чтобы избежать осложнений, связанных с механическим воздействием на желудочно‑кишечный тракт.

4. Особенности помощи детям и беременным

4.1 Дозировка активированного угля

Я, врач‑токсиколог, рекомендую использовать активированный уголь в качестве адсорбирующего средства при отравлении изониазидом. Применение угля оправдано в первые часы после контакта, когда препарат ещё не полностью всосался в кровь.

Для расчёта дозы применяется масса тела пациента:

Взрослые (≥ 18 лет): 1 г угля на кг массы тела, но не более 50 г за одну порцию.
Дети (2 - 17 лет): 0,5 г угля на кг массы тела, максимум 25 г.
При тяжёлом отравлении допускается повторная доза через 2-4 ч. При этом суммарный объём не должен превышать 100 г у взрослых и 50 г у детей.

Уголь вводится орально в виде суспензии, разбавленной 200-250 мл воды. При невозможности проглатывания применяется назогастральный зонд; при потере сознания или рефлекса откашливания - интубация и эндотрахеальная интубация с последующим введением угля через трубку.

Противопоказания: гиперсекреция желудочного сока, непереносимость угля, обструкция желудочно‑кишечного тракта. При подозрении на аспирацию немедленно переходят к поддержке дыхания и обеспечивают вентиляцию.

Точная дозировка и своевременное введение активированного угля существенно снижают системную нагрузку изониацида и ускоряют выведение токсина.

4.2 Мониторинг состояния

При отравлении изониазидом критически важен непрерывный контроль клинического состояния пострадавшего.

Первичный осмотр фиксирует уровень сознания, дыхание, пульс и артериальное давление. Оценка сознания проводится по шкале Глазго; любые изменения требуют немедленного реагирования. Дыхательный статус проверяется на наличие одышки, гипервентиляции или апноэ; при признаках нарушения вентиляции вводят кислород 10-15 л/мин через маску с резервуаром. Пульс измеряется каждые 2-3 минуты, артериальное давление - каждые 5 минут; гипотензия или тахикардия служат сигналом к коррекции объёма жидкости и при необходимости к вазопрессорам.

Глюкоза в плазме контролируется каждые 15 минут в первые полчаса, затем каждые 30 минут; гипогликемия, характерная для изониазидного отравления, требует немедленного введения 50 % глюкозного раствора.

Электрокардиография (ЭКГ) ставится при появлении кардиотоксических проявлений: QT‑интервал, аритмии, признаки ишемии. При обнаружении отклонений назначается антиаритмическая терапия в соответствии с протоколом.

Наличие судорог фиксируется визуально и с помощью пальпации мышечного тонуса. При эпилептических приступах вводят бензодиазепины (диазепам 0,1 мг/кг внутривенно) и продолжают мониторинг частоты и длительности судорог.

Все параметры фиксируются в журнале наблюдения с указанием времени измерения, значений и проведённых коррекций. При ухудшении любого показателя вызывается врач‑токсиколог и готовится к транспортировке в специализированное отделение.

Регулярный пересмотр состояния позволяет своевременно корректировать терапию, предотвращать развитие осложнений и повышать выживаемость при отравлении изониазидом.

5. Что нельзя делать при отравлении изониазидом

5.1 Распространенные ошибки

При оказании экстренной помощи при отравлении изониазидом часто встречаются типичные ошибки, которые снижают эффективность вмешательства и могут ухудшить состояние пострадавшего.

Неправильная оценка симптомов. Субъекты склонны воспринимать головокружение, тошноту или судороги как следствие иных причин, откладывая специфические действия. Требуется мгновенно фиксировать признаки гипокалиемии, гипогликемии и нарушения сознания, характерные для изониазидовой интоксикации.
Отсутствие измерения уровня глюкозы в крови. Гипогликемия развивается быстро, но многие спасатели игнорируют контроль глюкозы, тем самым упуская возможность своевременно ввести глюкозу внутривенно.
Неправильный выбор антидота. Пиридоксин (витамин B6) является специфическим противоядным средством. Ошибки возникают, когда вводят лишь общие препараты, не учитывая необходимость немедленного введения 300 мг пиридоксина внутривенно.
Задержка в обеспечении дыхательной поддержки. При судорожных состояниях может возникнуть апноэ. Отсутствие своевременной вентиляции или искусственного дыхания приводит к гипоксии, усиливающей токсическое действие изониазида.
Неправильное использование сорбентов. Некоторые специалисты применяют активированный уголь, хотя он малоэффективен при приёме изониазида изнутри желудка после системного абсорбирования. При необходимости применения сорбентов следует отдавать предпочтение сорбентам, связывающим изониазид в кишечнике, но только в первые часы после ingestion.
Недостаточная коррекция электролитного баланса. Гипокалиемия является критическим осложнением; её игнорирование приводит к повышенному риску аритмий. Требуется немедленно вводить калий в виде раствора 0,9 % NaCl с добавлением KCl, контролируя уровень калия в крови.
Отсутствие мониторинга нервной системы. Судороги могут повторяться, однако без постоянного наблюдения и корректировки дозировки антиконвульсантов (например, диазепама) риск развития статуса эпилептикус остаётся высоким.
Неправильное документирование действий. Отсутствие записи времени введения препаратов, доз и реакций пациента усложняет последующее лечение и передачу информации в лечебное учреждение.

Избежание перечисленных ошибок повышает шансы на быстрое восстановление физиологических функций и снижает вероятность летального исхода. Экстренные службы должны придерживаться проверенных протоколов, ориентированных на своевременную диагностику, корректную фармакотерапию и непрерывный мониторинг жизненно важных параметров.

5.2 Опасные действия

При работе с отравлением изонизидом необходимо исключить действия, способные ухудшить состояние пострадавшего или создать дополнительный риск для спасателя.

Принудительное введение жидкости в желудок при подозрении на рвотный рефлекс; такой метод может вызвать аспирацию и развитие лёгочной аспирационной пневмонии.
Применение антидотов, не одобренных для изонизидных отравлений (например, препараты, направленные на другие типы токсинов); их употребление может вызвать непредвиденные побочные эффекты.
Самовольное использование гемодиализа без назначения врача; процедура требует специализированного оборудования и контроля, иначе возможна гиповолемия и электролитный дисбаланс.
Попытка вызвать рвоту при наличии симптомов потери сознания, судорог или нарушений дыхания; риск аспирации и дальнейшего ухудшения дыхательной функции возрастает.
Непосредственный контакт с концентрированными растворами изонизида без средств индивидуальной защиты; кожный контакт может привести к локальному поражению и системному всасыванию токсина.

Избегание перечисленных действий снижает вероятность осложнений и повышает эффективность оказанной помощи. Специалист, осуществляющий вмешательство, обязан соблюдать протоколы, контролировать состояние пациента и при необходимости немедленно вызвать квалифицированную медицинскую помощь.

6. Транспортировка пострадавшего

6.1 Позиция во время транспортировки

Позиция пострадавшего при перевозке оказывает непосредственное влияние на проходимость дыхательных путей, эффективность вентиляции и стабильность гемодинамики. При отравлении изониазидом требуется обеспечить защиту от возможных судорожных приступов и предотвратить падение давления.

Во время транспортировки пациент должен находиться в горизонтальном положении на спине, голова слегка приподнята (примерно 15-30 °) для облегчения дыхания. При наличии судорог следует обеспечить мягкую поддержку головы и шеи, избегая лишних движений, которые могут усилить травму. Если у пострадавшего наблюдается рвота, необходимо разместить его в боковом положении, чтобы предотвратить аспирацию.

Ключевые действия при организации позиции:

Уложить пациента на ровную поверхность, убедившись, что спина свободна от препятствий.
Приподнять голову, используя подушку или свернутый полотенце; угол наклона не должен превышать 30 °.
Зафиксировать конечности, особенно если наблюдаются спазмы, с помощью мягких бинтов или фиксирующих подушек.
При признаках рвоты немедленно перевести в боковой (латеральный) позицию, контролируя, чтобы рот и нос были открыты.
При возникновении судорожных приступов обеспечить свободный доступ к дыхательным путям, при необходимости использовать защитные подушки под голову.

После размещения пациента следует пристально наблюдать за состоянием сознания, частотой дыхания и пульсом, готовясь к немедленному вмешательству при ухудшении параметров. Перевозку осуществлять плавными, безрезультирующими движениями, чтобы минимизировать риск травм.

6.2 Мониторинг состояния

При отравлении изониазидом состояние пострадавшего требует непрерывного наблюдения. Промежутки контроля зависят от тяжести симптомов и наличия сопутствующих заболеваний.

Пульс, артериальное давление, частота дыхания фиксируются каждые 5 минут в первые 30 минут, затем каждые 15 минут до стабилизации.
Уровень кислорода в крови (сатурация) измеряется пульсоксиметром; при падении ниже 92 % требуется подача кислорода.
Состояние сознания оценивается по шкале AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive) или шкале Глазго; любые изменения фиксируются немедленно.
Показатели электролитов, глюкозы и функции печени/почек контролируются лабораторно каждые 2-4 часа, в зависимости от динамики.
Электрокардиограмма (ЭКГ) проводится при подозрении на аритмии или значительные изменения артериального давления.

Признаки ухудшения включают резкое падение давления, тахикардию, развитие судорог, снижение уровня сознания, ухудшение газового обмена. При их появлении необходимо ускорить ввод антидота (пиридоксина), обеспечить поддержание дыхательных путей и вызвать специализированную медицинскую помощь.

Регистрация всех параметров в журнале наблюдения позволяет оценить эффективность проведенных мероприятий и своевременно скорректировать тактику помощи.При отравлении изониазидом состояние пострадавшего требует непрерывного наблюдения. Промежутки контроля зависят от тяжести симптомов и наличия сопутствующих заболеваний.

Пульс, артериальное давление, частота дыхания фиксируются каждые 5 минут в первые 30 минут, затем каждые 15 минут до стабилизации.
Уровень кислорода в крови (сатурация) измеряется пульсоксиметром; при падении ниже 92 % требуется подача кислорода.
Состояние сознания оценивается по шкале AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive) или шкале Глазго; любые изменения фиксируются немедленно.
Показатели электролитов, глюкозы и функции печени/почек контролируются лабораторно каждые 2-4 часа, в зависимости от динамики.
Электрокардиограмма (ЭКГ) проводится при подозрении на аритмии или значительные изменения артериального давления.

Регистрация всех параметров в журнале наблюдения позволяет оценить эффективность проведённых мероприятий и своевременно скорректировать тактику помощи.

7. Дальнейшее лечение в медицинском учреждении

7.1 Введение пиридоксина (витамина B6)

При отравлении изониазидом наблюдается дефицит активной формы витамина B6, что провоцирует судороги и нервную дисфункцию. Пиридоксин вводят как основной антидот, поскольку он восстанавливает ферментативную активность и устраняет эпилепто‑токсический эффект препарата.

Для эффективного нейтрализования токсического действия изониазида применяется следующая схема введения:

Доза 10-30 мг на кг массы тела, вводимая быстрым внутривенным болюсом; при тяжёлой интоксикации допускается однократная доза до 2 г.
При невозможности внутривенного доступа допускается внутримышечное введение той же дозы.
При отсутствии клинической реакции повторяют ввод через 15-30 минут, не превышая суммарную дозу 4 г.

После введения пиридоксина необходимо:

Оценить прекращение судорожной активности в течение 5-10 минут.
Контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений и уровень глюкозы, поскольку высокие дозы витамина B6 могут вызвать гипотензию и гипокалиемию.
При сохранении судорог выполнять дополнительные антиконвульсантные мероприятия согласно протоколу.

Пиридоксин противопоказан при известной гиперчувствительности к витамину B6. При хроническом применении следует учитывать возможность периферической нейропатии; однако в рамках острого отравления риск этим осложнением минимален.

Ввод витамина B6 в указанных дозах является доказанным методом спасения жизни при изониазидной интоксикации и должен быть осуществлён без задержек.

7.2 Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия при отравлении изониазидом направлена на нейтрализацию острых клинических проявлений и стабилизацию жизненно важных функций.

Первичная оценка состояния включает контроль дыхания, сердечно‑сосудистой активности и уровня сознания. При обнаружении судорог немедленно вводится бензодиазепин (диазепам 0,1-0,2 мг/кг внутривенно) либо лоразепам при невозможности доступа к диазепаму. При сопротивлении судорогам или их длительном характере добавляют барбитурат (пентобарбитал 5-10 мг/кг) или фенитоин, учитывая противопоказания.

Гипогликемию, часто сопутствующую изониазидной интоксикации, корректируют глюкозой 25 % (0,5-1 грамм/кг) в виде быстрых инфузий, затем поддерживают уровни глюкозы в плазме 70-100 мг/дл с помощью инфузионных растворов глюкозы 5 % или более концентрированных при необходимости.

Метаболический ацидоз, возникающий из‑за накопления лактада, устраняется с помощью натрия гидрокарбоната (1-2 моль/л, 1-2 мл/кг) в течение первых 30 минут, последующее поддержание кислотно‑щелочного баланса контролируется артериальными газами и при необходимости корректируется повторными дозами.

Для предотвращения гипоксии и поддержания адекватного газообмена применяется кислородная терапия (фракция вдохаемого кислорода 0,6-1,0) и, при необходимости, искусственная вентиляция лёгких с контролем парциального давления CO₂.

Кардиоваскулярные нарушения (аритмии, гипотензия) лечатся согласно протоколам реанимации: препараты первой линии - атропин (0,5 мг) при брадикардии, адреналин (0,01-0,1 мкг/кг/мин) при тяжёлой гипотензии, антиаритмические средства (лейкотриеновые блокаторы) при тахикардии.

Все медикаменты вводятся строго в соответствии с расчётами на массу тела, с непрерывным мониторингом параметров гемодинамики, электролитов и глюкозы. При отсутствии улучшения в течение 30 минут необходимо рассмотреть возможность гемодиализа для ускоренного выведения изониазида и его метаболитов.

Контроль эффективности терапии осуществляется повторными оценками неврологического статуса, уровней глюкозы, кислотно‑щелочного баланса и электрокардиограммы. При стабилизации состояния пациента переводят в отделение интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения и профилактики осложнений.

7.3 Мониторинг и поддерживающая терапия

При отравлении изониазидом критически важен системный контроль физиологических параметров и своевременное применение поддерживающих мероприятий.

Первичный мониторинг включает: измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания, насыщения О₂, уровня глюкозы в крови; регистрация ЭКГ для выявления аритмий; оценка сознания по шкале Глазго. После стабилизации начального состояния параметры фиксируются каждые 15 минут в течение первого часа, затем - каждый час до полного восстановления.

Лабораторный контроль: артериальный газовый анализ (pH, PaCO₂, PaO₂, бикарбонаты), сывороточный уровень глюкозы, электролиты (особенно калий, натрий), показатели функции печени (АЛТ, АСТ), почек (креатинин, мочевина), лактат. При наличии возможностей измеряется концентрация изониазида в плазме. Анализы повторяются каждые 2-4 часа в зависимости от динамики клинической картины.

Поддерживающая терапия:

Внутривенное введение 10 мл 0,9 % NaCl за 30 минут, далее поддержание объёма 30 мл/кг/сутки; при гипотензии - добавление кристаллоидных растворов с альфа‑адреномиметиками.
При гипогликемии - глюкоза 0,5 г/кг в виде 10 % раствора, контроль уровня глюкозы каждые 30 минут.
Применение пиридоксина 5-10 г в виде быстрого внутривенного вливания в течение 5 минут; при повторных судорог - повтор дозы каждые 30 минут.
Судорожные эпилептические состояния контролируются диазепамом 5-10 мг IV, при недостаточном ответе - добавлением фенитоина.
При метаболическом ацидозе - бикарбонат 1 моль в 5 % растворе, дозировка по показателям газового анализа.
Поддержание проходимости дыхательных путей: при нарушении сознания, рефлекса кашля или ухудшении газообмена - интубация и механическая вентиляция с контролем парциального давления CO₂.

Наблюдение за осложнениями: развитие отёка лёгких, аритмий, почечной недостаточности, гепатотоксичности. При их появлении корректируют объёмную и медикаментозную терапию, добавляют диуретики, антиаритмические препараты, гемодиализ при тяжёлой почечной дисфункции.

Эффективность терапии оценивается по стабилизации гемодинамики, нормализации газового состава крови, исчезновению судорог, восстановлению сознания. При отсутствии улучшения в течение 2 часов - пересмотр диагностических гипотез, расширение спектра противотоксических мер.